Texto: Psic. María Elena Aguilar Pérez de León; Psic. Rafael Cordero Avilés; T.S. Silvia Salinas Franco en Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, identificación, diferenciación y pautas de intervensión. SEPH Dirección de Educación Especial
Imágen: Hombre gato de Remedios Varo
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el término actual con el que se conoce a un síndrome caracterizado por deficiencias atencionales, impulsividad y un excesivo grado de actividad. El trastorno ha recibido a lo largo del tiempo otras denominaciones, a saber, "daño cerebral", "disfunción cerebral mínima", "reacción hipercinética de la infancia", y "trastorno por déficit de atención", cambios lógicos que reflejan e! creciente conocimiento del síndrome a lo largo del tiempo por parte de profesionales de distintas disciplinas. Así, si nos remontamos al siglo pasado, el TDAH debería llamarse "enfermedad de Hoffman" en honor al médico alemán que en 1854 descubrió, por primera vez, un síndrome caracterizado por impulsividad, inquietud y bajo rendimiento. La primera descripción sistemática de las características básicas del trastorno fue llevada a cabo por Still en 1902 (en Barkley, 1982) Este médico inglés observó que algunos de los niños que trataban a diario tenían problemas atencionales, manifestaban una excesiva actividad motora, conductas impulsivas y agresivas, y en definitiva carecían de "control moral". Además, señaló como correlatos de esta escasa capacidad para internalizar reglas, problemas tales como la tendencia a la mentira, el robo, los déficit atencionales, una acusada inmadurez, escasa sensibilidad al castigo, labilidad emocional y elevada frecuencia de leves anomalías físicas. Still argumentó que estos síntomas tenían un substrato físico y que no estaban causados por deficiencias intelectuales, por una educación inadecuada, o por un ambiente familiar desestructurado, considerándolo como un trastorno crónico. Distintos autores observaron en las siguientes décadas que niños que habían sufrido daño cerebral presentaban síntomas similares a los que había descrito Still, lo que propició que se considerara la hiperactividad como un síndrome esencialmente neurológico.
Posteriormente, en los años 60, al observarse que la mayoría de los niños que padecían el trastorno no habían sufrido una lesión cerebral, se sustituyó la concepción de la hipercinesia como un trastorno del comportamiento, resultante de una lesión cerebral, por el concepto de disfunción cerebral mínima. Ésta fue descrita por primera vez por Clements (1966) corno un "trastorno de la conducta y del aprendizaje que experimentan niños con una inteligencia normal", que se asocia a disfunciones del sistema nervioso central. El trastorno quedaba caracterizado por síntomas tales como hiperactividad, desajustes perceptivo-motores, inestabilidad emocional, deficiencias de atención y coordinación general, impulsividad, trastornos de la audición y del habla, deficiencias de la memoria y del pensamiento, signos neurológicos menores y/o irregularidades electroencefalográficas, y dificultades específicas en el aprendizaje. Sin embargo, la comunidad médica y la comunidad educativa adoptaron posturas diferentes, de manera que mientras que la literatura médica aceptó el concepto de disfunción cerebral mínima considerándola como un síndrome médico, la literatura educativa describió a los sujetos afectados como niños con dificultades en el aprendizaje.
La panorámica experimentó un nuevo cambio cuando Virginia Douglas (1972) argumentó que la deficiencia centra! de los niños hiperactix/os no era el excesivo grado de actividad, sino la incapacidad para mantener la atención y controlar la impulsividad, otorgando mayor importancia a las dimensiones cognitivas que a las conductuales. La perspectiva de Douglas supuso una vuelta al planteamiento de Still, y ha influido poderosamente en la interpretación actual del trastorno que sé refleja en los dos últimos sistemas de clasificación internacional, es decir, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (APA, 1994) Y el Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (ICD-10) (WHO, 1992)
En el Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales (ICD-10), la hiperactividad, denominada Trastorno de la actividad y la atención, queda comprendida dentro del grupo de los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia adolescencia, concretamente en el subgrupo de trastornos hipercinéticos que contempla entidades diagnósticas diferenciadas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético no especificado.
Por su parte, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) incluye el trastorno por déficit de atención con hiperactividad dentro de los trastornos de inicio en la infancia adolescencia, concretamente en el grupo de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, junto con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
Los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y en el ICD-10 para el diagnóstico del trastorno hipercinético (THC), recogen un listado similar de 18 síntomas, referidos a conductas de inatención, hiperactividad e impulsividad, coincidiendo también en la necesidad de que los síntomas se mantengan a lo largo del tiempo y a través de las distintas situaciones. Además, los desajustes deben ser clínicamente significativos y manifestarse al menos en dos contextos diferentes
En definitiva, a pesar de los cambios terminológicos y del diferente énfasis que se ha dado a manifestaciones concretas del trastorno hiperactivo a lo largo del tiempo, los síntomas considerados como centrales no han sufrido apenas cambios. Como ya hemos comentado, en la actualidad, tanto el ICD-10 como el DSM-IV siguen destacando como síntomas esenciales del trastorno dificultades en la atención, la impulsividad y la sobre actividad. Las manifestaciones se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 años y se incrementan de forma pronunciada con la edad. Además, resultan inapropiados desde un punto de vista evolutivo, se evidencian en características conductuales específicas, tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo cognitivo, personal, social, e interfieren significativamente en el aprendizaje escolar y en la adaptación sociopersonal general del sujeto.
Pero, si bien los criterios diagnósticos para el TDAH contemplados en la ICD-10 y el DSM-IV son similares, el acuerdo entre los dos sistemas de clasificación no es total. Una característica específica del ICD-10 no compartida por el DSM-IV es la exigencia de la presencia de los tres síntomas esenciales para realizar un diagnóstico positivo de TDAH. En concreto, requiere al menos seis síntomas de inatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. Sin embargo, de acuerdo con el planteamiento del DSM-IV, tanto las dificultades de atención como la hiperactividad-impulsividad, pueden producir un diagnóstico positivo, de tal forma que se plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH, esto es, un subtipo predominantemente inatento, aplicable a aquellos casos que cumplan como mínimo seis de los nueve síntomas del apartado de inatención (TDAH-I)- un subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo, aplicable a los niños que reúnan al menos seis de los nueve síntomas del apartado de hiperactividad-impulsividad (TDAH-HI); y un tipo combinado, para los que cumplan ambos criterios (TDAH-C)
Los niños hiperactivos del subtipo predominantemente inatento (TDAH-I) presentan unos patrones concretos de problemas atencionales: suelen ser lentos, perezosos, despistados, descuidados, apáticos, inactivos, callados y con tendencia a soñar despiertos. Estas deficiencias reflejan su incapacidad para mantener y cambiar deliberada y adecuadamente el foco de atención, afectando en la mayoría de los casos al rendimiento escolar. Así, suelen encontrar frecuentes excusas para posponer la realización de las tareas, pierden el tiempo con cualquier material y son sumamente desorganizados en sus trabajos escolares. Posiblemente, una de las razones del fracaso escolar en estos estudiantes radica en los problemas que manifiestan en relación con la memoria a corto plazo, que afectan a su vez a áreas curriculares como la comprensión lectora y el cálculo mental. A título de ejemplo, con respecto a la lectura, las deficiencias en la memoria de trabajo dificultan el recuerdo del principio del párrafo cuando está llegando al final. En relación con las matemáticas, las dificultades se evidencian principalmente en la memorización de las tablas de multiplicar, y en la resolución de problemas No obstante, a pesar de estas dificultades estos niños no suelen manifestar comportamientos disruptivos, se comportan bien y guardan silencio, por lo que suelen pasar desapercibidos en el aula.
Los niños con un TDAH del subtipo predominantemente hiperactivo-impuisivo manifiestan un exceso de actividad motora y escaso autocontrol. Parecen incansables, son excesivamente inquietos y experimentan serias dificultades para permanecer sentados. Incluso cuando logran estar sentados suelen mover continuamente los brazos y las piernas, manipulan los objetos hasta que los rompen, y hacen ruidos improcedentes. No obstante, esta excesiva actividad motriz se suaviza a medida que el niño crece, convirtiéndose en la adolescencia y en la etapa de vida adulta en sentimientos subjetivos de inquietud.
Por otro lado, la impulsividad que presentan estos niños se refleja esencialmente en dificultades para demorar las gratificaciones, respetar los turnos, y seguir las normas del aula y del hogar. Son muy impacientes y no piensan en los peligros que se pueden derivar de sus conductas, por lo que a menudo sufren accidentes. Además, estos niños se frustran fácilmente y con frecuencia tienen estallidos emocionales. Estas manifestaciones de escaso autocontrol repercuten negativamente en las relaciones que mantienen con los demás, provocando discusiones y peleas continuas. En la escuela dan respuestas incorrectas antes de que el profesor haya terminado de formular las preguntas. Asimismo, realizan las tareas escolares de forma descuidada y precipitada, por lo que sus trabajos suelen estar incompletos e incluyen numerosos errores.
Por último, los niños con un trastorno por déficit de atención del subtipo combinado manifiestan tanto síntomas de inatención como hiperactividad-impulsividad, por lo que son los que plantean una problemática de mayor severidad. Es más, sus déficits afectan negativamente tanto al comportamiento como al aprendizaje y, a lo largo del desarrollo se asocia con un riesgo mayor de experimentar dificultades importantes en el ajuste sociopersonal futuro. En definitiva, las importantes repercusiones que conlleva, unido a que es el subtipo de TDAH que presenta una mayor prevalencia, determina que la mayoría de las investigaciones incluyan en sus muestras niños con TDAH del subtipo combinado.
